Ondergetekenden:
1. Naam CAM-zorgverlener:
Marianne Sleutjes |
2. Naam cliënt: |
| Adres: Dolfijn 7 |
Adres: |
| Postcode: 5482 XW |
Postcode/plaats: |
| Gevestigd te: Schijndel |
Geboortedatum: |
Komen overeen dat:
De CAM-Therapeut aan de cliënt de benodigde behandeling of begeleiding biedt, zoals in het behandelplan zal worden/is verwoord.
Beide zijn zich bewust dat:
- Uw CAM-Therapeut is aangesloten bij de FAGT en heeft zich daarmee gecommitteerd te handelen conform de FAGT-regelgeving (www.fagt.org).
- Uw FAGT CAM-Therapeut heeft zich verplicht tot geheimhouding ten aanzien van cliënten en cliëntgegevens t.b.v. het dossier en verstrekte gegevens.
- CAM-Therapeuten van de FAGT zijn verplicht een actuele tarievenlijst op de eigen website te plaatsen, dan wel de prijslijst duidelijk zichtbaar in de praktijk te plaatsen.
- De FAGT CAM-Therapeut dient de cliënt correct door te verwijzen naar een arts of collega-therapeut, indien zijn/haar behandeling niet geëigend en/of toereikend is.
- De CAM-Therapeut verplicht is om informatie betreffende de behandeling aan de cliënt te verstrekken in alle fasen van de behandeling.
- U de CAM-therapeut vrijwillig bezoekt en de voorgestelde therapie vrijwillig ondergaat.
- U zich als cliënt verplicht om, middels het intake- en anamneseformulier, eerlijke en relevante informatie aan de CAM-Therapeut te verstrekken.
- U als cliënt het recht tot inzage in het eigen dossier hebt.
- U zich verplicht een afspraak tijdig (minimaal 24/48 uur van tevoren) af te zeggen, anders kunnen de kosten van de gereserveerde tijd in rekening worden gebracht.
- U bij een klacht over de behandeling in eerste instantie met uw CAM-Therapeut in gesprek gaat. Geeft dit niet het gewenste resultaat of is dit door omstandigheden niet mogelijk, dan kunt u zich wenden tot de FAGT en/of tot de onafhankelijke klachtenfunctionaris van Quasir (www.quasir.nl) conform de wkkgz.
- Beëindiging van de behandeling met wederzijds goedvinden te allen tijde kan geschieden.
- Indien u als cliënt deze behandelovereenkomst niet langer op prijs stelt of nodig acht, u deze eenzijdig kunt beëindigen door dit aan te geven aan uw CAM-Therapeut.
- De FAGT CAM-Therapeut de overeenkomst alleen eenzijdig kan beëindigen, indien redelijkerwijs niet van hem kan worden gevergd dat hij de overeenkomst voortzet. Dit dient duidelijk beargumenteerd te zijn.
- Betaling van de behandelingen in onderling overleg geschied waarbij contant, per pin of na factuur betaald kan worden.
- U de factuur elke maandag/week/maand van uw CAM-Therapeut ontvangt.
Aldus overeengekomen, in tweevoud opgemaakt en ondertekend:
| Plaats: |
Datum: |
|
|
| Handtekening CAM-Therapeut: |
|
| Handtekening patiënt: |
of Handtekening (wettelijk) vertegenwoordiger: |